اﻫﻤﯿﺖ و ﻟﺰوم شناساییِ درست متقلبان صنعت بیمه را نشان می‌دهد تا بتوان رویکردی اثرگذار برای حذف آنها به کار برد. در زیر با بررسی پارامترهای اصلی مؤثر بر تقلب، برخی از ضعف‌های بیمه‌های فعال در ایران را مورد مطالعه قرار می‌دهیم.

تقلب در بیمه تاریخچة مشخصی ندارد؛ ولی در چند دهة اخیر کلاهبرداری‌های بیمه‌ای به شدت توسعه یافته است. ﺗﻘﻠﺐ ﻣﺪت ﺑﯿﻤﻪ را ﭘﻮﺷﺶ ﻣﯽدﻫﺪ و ﻃﯿﻒ وﺳﯿﻌﯽ از ﻣﺴﺎﺋﻞ ﺗﻘﻠﺐ در ﺑﯿﻤﻪ ﻣﯽﺗﻮاﻧﺪ ﺷﺎﻣﻞ؛ ادﻋﺎي ﻏﯿﺮﻣﺸﺮوع و اﻏﺮاق‌آﻣﯿﺰ و ارائة اﻃﻼﻋﺎت ﻧﺎدرﺳﺖ ﻋﻤﺪي از ﺣﻘﺎﯾﻖ ﺑﺎ ﭘﯿﭽﯿﺪه کردن و دﺳﺘﮑﺎري ﺳﺎزﻣﺎن‌ﯾﺎﻓﺘﻪ از روﻧﺪ ادﻋﺎي ﺑﻪ دﺳﺖ آوردن ﻣﺰﯾﺖ ﻣﺎﻟﯽ باشد. ﮐﻼﻫﺒﺮداري نتیجة دو ﻋﺎﻣﻞ اﻧﮕﯿﺰه (وﺟﻮد ﻣﺮﺗﮑﺒﺎن ﺑﺎ اﻧﮕﯿﺰه) و ﻓﺮﺻﺖ (ﻓﺮاﻫﻢ ﺑﻮدن اﻫﺪاف ﻣﻨﺎﺳﺐ و ﻧﺒﻮد ﻣﻮاﻧﻊ ﺣﻔﺎﻇﺘﯽ ﻣﻨﺎﺳﺐ) است. از این‌رو، اگر تقلب بیمه‌ای را از دیدگاه‌های مختلفی بررسی کنیم متوجه می‌شویم که با پدیدار شدن فشار کاری، فرصت و منطق‌تراشی (توجیه)، متقلبان درون سازمانی در همة رده‌های سازمانی وارد شرایطی می‌شوند که ممکن است به صورت کُنشی، پنهان‌سازی و بدل‌سازی بتوانند تقلب‌های مختلفی در حوزة بیمه مرتکب شوند.

شکل 1: الگوی تقلب و جُرم‌گیری با انگیزة مالی

ﮐﻼﻫﺒﺮداري داﺧﻠﯽ ﺗﻮﺳﻂ اﻓﺮاد درون ﺻﻨﻌﺖ ﺑﯿﻤﻪ ﻫﻤﭽﻮن ﺑﯿﻤﻪﮔﺮان، ﻧﻤﺎﯾﻨﺪﮔﺎن، ﮐﺎرﮔﺰاران، ﻣﺪﯾﺮان و دﯾﮕﺮ ﮐﺎرﮐﻨﺎن اﻧﺠﺎم ﻣﯽ‌ﺷﻮد. در مقابل، ﮐﻼﻫﺒﺮداري ﺧﺎرﺟﯽ از ﺟﺎﻧﺐ اﻓﺮاد ﺑﯿﺮون ﺻﻨﻌﺖ ﻫﻤﭽﻮن ﻣﺘﻘﺎﺿﯿﺎن، ﺑﯿﻤﻪﮔﺬاران و ﺧﺴﺎرت‌دﯾﺪﮔﺎن اﻧﺠﺎم ﻣﯽﺷﻮد. ﺑﺮﺧﯽ اوﻗﺎت اﯾﻦ ﻧﻮع ﮐﻼﻫﺒﺮداري ﺑﺎ ﺗﺒﺎﻧﯽ و هم‌دستی اﻓﺮاد درون ﺻﻨﻌﺖ ﻫﻤﭽﻮن ﻧﻤﺎﯾﻨﺪﮔﺎن، ﮐﺎرﮔﺰاران ﯾﺎ اﺷﺨﺎص ﺛﺎﻟﺚ اراﺋﻪکنندة ﺧﺪﻣﺎت ﺑﯿﻤﻪاي اﻧﺠﺎم ﻣﯽﺷﻮد ﮐﻪ ﺷﺎﻣﻞ اﻇﻬﺎرات ﻏﻠﻂ و ادﻋﺎي ﺧﺴﺎرت ﻏﯿﺮواﻗﻌﯽ است. ﺷﺎﯾﺪ ﺑﺘﻮان ﮔﻔﺖ اﺻﻠﯽﺗﺮﯾﻦ ﻋﺎﻣﻞ ادﻋﺎي ﺧﺴﺎرات ﺑﻪ ﺻﻮرت ﻣﺘﻘﻠﺒﺎﻧﻪ ﻧﺎﺗﻮاﻧﯽ ارزﯾﺎﺑﺎن ﺧﺴﺎرت در ﺷﻨﺎﺳﺎﯾﯽ ﻣﻮارد ﻣﺘﻘﻠﺒﺎﻧﻪ ﺑﻪ دﻟﯿﻞ ﻓﻘﺪان ﺗﺠﺮﺑﻪ و داﻧﺶ ﮐﺎﻓﯽ و ﻫﻤﭽﻨﯿﻦ ﺳﻬﻞاﻧﮕﺎري ﺑﯿﻤﻪﮔﺮان و ﺗﻌﯿﯿﻦ ﻣﺸﺎرﮐﺖ در ﻣﻨﺎﻓﻊ در ﺑﺮﺧﯽ رﺷﺘﻪﻫﺎي ﺑﯿﻤﻪاي ﺑﺎ درﺻﺪ ﮐﻢ است ﮐﻪ اﻓﺰاﯾﺶ اﻋﻤﺎل ﻣﺘﻘﻠﺒﺎﻧﻪ را ﺷﺪت ﻣﯽﺑﺨﺸﺪ.

تقلب بیمه‌ای می‌تواند از تقلب شدید یا تقلب خفیف طبقه‌بندی شود. تقلب شدید، تلاشی عمدی برای صحنه‌سازی یک تصادف، جراحت بدنی، دزدی، حریق عمدی یا انواع دیگری از خسارات است. تقلب خفیف نیز که گاهی اوقات تقلب شانسی  نیز نامیده می‌شود، هنگامی روی می‌دهد که یک بیمه‌گذار در مطالبۀ خسارات اغراق می‌کند. در واقع تقلب خفیف هنگامی می‌تواند روی دهد که افراد با هدف اینکه در فرآیند بیمه‌گری مداخله کنند، اطلاعات نادرستی را که مطابق میل‌شان است، ارائه می‌دهند.

عوامل تقلب طبق نظرسنجی کمیتۀ اروپایی بیمه‌ها شامل: 1) ﻓﻘﺪان اراده و ﺗﻌﻬﺪ واﻗﻌﯽ ﺑﺮاي ﻣﺒﺎرزه ﺑﺎ ﺗﻘﻠﺐ ﺑﯿﻤﻪاي در ﺻﻨﻌﺖ ﺑﯿمه؛ 2) رﺿﺎﯾﺖ و ﻗﻨﺎﻋﺖ ﮔﺴﺘﺮدۀ ﺻﻨﻌﺖ ﺑﯿﻤﻪ ﺑﻪ ﺷﻌﺎرﻫﺎي ﺗﻮﺧﺎﻟﯽ ﺑﺮ ﺿﺪ ﺗﻘﻠﺐ ﺑﺪون ﻋﺰم و ﺗﻌﻬﺪ واﻗﻌﯽ ﺑﻪ اﻧﺠﺎم اﻗﺪاﻣﺎت ﻣﺆﺛﺮ در اﯾﻦ زﻣﯿﻨﻪ؛ 3) ﻣﻮﺿﻊﮔﯿﺮي ﻣﺘﺰﻟﺰل و ﺿﻌﯿﻒ ﺑﯿﻤﻪﮔﺮان در ﻣﻮاﺟﻬﻪ ﺑﺎ ﺗﻘﻠﺐ ﺑﯿﻤﻪاي؛ 4) اﻋﺘﻘﺎد ﺑﯿﻤﻪﮔﺮان ﻣﺒﻨﯽ ﺑﺮ ﻏﯿﺮﻗﺎﺑﻞ اﺟﺘﻨﺎب ﺑﻮدن ﺗﻘﻠﺐ، ﺳﺨﺖ و ﭘﺮﻫﺰﯾﻨﻪ ﺑﻮدن ﻣﻘﺎﺑﻠﻪ ﺑﺎ آن و در نهایت ﺗﺴﻠﯿﻢ ﺷﺪن در ﺑﺮاﺑﺮ اﯾﻦ ﭘﺪﯾﺪه ﺑﺪون ﯾﮏ مقابلۀ ﻣﺆﺛﺮ واﻗﻌﯽ.

در جدول 1، ﻋﻮاﻣﻞ (ﭘﺎراﻣﺘﺮﻫﺎي) ﻣؤﺛﺮ ﺑﺮ ﺗﻘﻠﺐ و ﺗﺨﻠﻒ در ﺻﻨﻌﺖ بیمۀ ﮐﺸﻮر ﺑﺮ اﺳـﺎس ادﺑﯿـﺎت ﻣﻮﺿـﻮع و ﻫﻤﭽﻨـﯿﻦ ﺗﺄﺛﯿﺮ ﭼﻨﺪ ﭘﺎراﻣﺘﺮ دﯾﮕﺮ، شناسایی و اولویت‌بندی شده‌اند:

جدول 1- پارامترهای مؤثر بر تقلب در صنعت بیمه

ﻫﻤﺎن‌ﻃﻮر ﮐﻪ از ﻧﺘﺎﯾﺞ ﺣﺎﺻﻞ‌ﺷﺪه در ﺟﺪول فوق ﺑﺮﻣﯽ‌آﯾﺪ، ﻋﺪم اﺳﺘﻘﻼل بیمۀ ﻣﺮﮐﺰي در ﺑﺮﺧﻮرد ﺑﺎ ﻣﺘﺨﻠﻔﺎن، ﻋﺪم وﺟﻮد ﺑﺎﻧﮏ اﻃﻼﻋﺎﺗﯽ ﻣﺸﺨﺺ و ﺑﻪ‌روز از ﻣﺘﻘﻠﺒﺎن و ﮐﻼﻫﺒﺮداران ﺑﯿﻤﻪ‌اي و ﻋﺪم ﺑﯿﺎن واﻗﻌﯿﺖﻫﺎي ﺣﺎدﺛﻪ ﺗﻮﺳﻂ اﻓﺮاد و ﻧﻬﺎدﻫﺎي درﮔﯿﺮ در آن، ﺑﻪ ﻃﻮر ﻋﻤﺪي ﯾﺎ ﻏﯿﺮﻋﻤﺪي مهم‌ترین ﻋﻮاﻣﻞ تأثیرگذار ﺑﺮ ﺗﻘﻠﺐ و ﺗﺨﻠﻒ در ﺻﻨﻌﺖ بیمة اﯾﺮان ﻫﺴﺘﻨﺪ و ﻧﺎرﺳﺎ ﺑﻮدن ﻣﮑﺎﻧﯿﺰم ﺑﺎزار در ﺻﻨﻌﺖ ﺑﯿﻤﻪ و اﻧﺤﺮاف آن، دادن اﺧﺘﯿﺎرات و اﻣﺘﯿﺎزات وﯾﮋه ﺑﻪ ﺑﺮﺧﯽ ﻧﻤﺎﯾﻨﺪﮔﺎن ﺗﻮﺳﻂ ﺷﺮﮐﺖﻫﺎي ﺑﯿﻤﻪ و وﺟﻮد رواﺑﻂ ﻧﺎﺳﺎﻟﻢ اداري در ﺻﻨﻌﺖ ﺑﯿﻤﻪ در اوﻟﻮﯾﺖﻫﺎي آﺧﺮ ﻗﺮار دارﻧﺪ.

بررسی عوامل مؤثر بر تقلب و تخلف در برخی بیمه­ های فعال

اگرچه حقوق حاکم بر حوزه­های مختلف اقتصادی در اکثر مواقع از سوی کُنشگران اقتصادی رعایت می‌شود؛ ولی در برخی از موارد برخی از اشخاص از رعایت آنها خودداری و از روی علم و عمد مقررات را نقض می­کنند یا از روی بی‌احتیاطی و بی­ تدبیری از رعایت آنها خودداری می­کنند. با توجه به اهمیت موضوع، در این بخش از مقاله نگاهی به برخی بیمه­ های فعال در ایران (مانند بیمة اتومبیل، بیکاری و سلامت) و عوامل مؤثر بر تقلب و تخلف در آنها خواهیم داشت.

بیمة اتومبیل(1)

بیمه ­های اتومبیل به سه گروه تقسیم می­شوند: 1) بیمة شخص ثالث که از طریق آن خسارات وارده به اشخاص ثالث (افرادی که از سوی بیمه ­گذار یا راننده مورد مخاطره قرار می­گیرند) جبران می‌شود که شامل خسارات مالی و جانی است؛ 2) بیمة حوادث سرنشینان اتومبیل مورد بیمه؛ 3) بیمة بدنة اتومبیل مورد بیمه. مهم­ترین مسئله­ ای که در حوزة بیمة اتومبیل مطرح است مربوط به نگرانی بیمه­گران در مورد دعاوی خسارت و حتی در برخی موارد نسبت به نوع رفتار و عملکرد نمایندگان آنهاست؛ اما با وجود این می­توان بیان کرد که در مورد حفظ اخلاق در بیمه و کاهش تقلب در آن سه گروه نقش عمده­ای ایفا می­کنند؛ بیمه­ گران (شرکت­های بیمه، نمایندگان و کارگزاران آنها)، بیمه­ گذاران (مشتریان شرکت­های بیمه) و نهادهای مرتبط با پرداخت خسارت (نیروی انتظامی، بیمارستان­ها و غیره).

گروه اول: زیر پا گذاشتن اصول اخلاق حرفه‌ای معمولاً در شرایطی به وقوع می‌پیوندد که در جامعه، عده‌ای به صورت انحصاری عمل کنند یا ارتباطات شفاف نباشد، برخی عوامل مؤثر در نقض مقررات اخلاقی از سوی بیمه‌گران را می‌توان به شرح ذیل بیان کرد:

1) وجود انحصار، امتیاز و حق ویژۀ بهره‌مندی برخی شرکت‌ها و سازمان‌ها از حمایت‌ها و انحصارات خاص، همچنین تنظیم مقررات تبعیض‌آمیز در مورد برخی بیمه‌گران منجر به اعتراض در قالب نقض اصول اخلاقی می‌شود؛ 2) چنانچه مفاد بعضی از قراردادها، بیمه‌نامه‌ها یا حتی مقررات بیمه‌ای شفاف نباشد و شرکت‌های بیمه هر کدام تفسیر به رأی کرده یا در پرده‌ای از ابهام عمل کنند از دیگران نمی‌توان انتظار تعهد به رعایت اصول اخلاقی را مطالبه کرد. همه چیز باید هم برای بیمه‌گذاران و هم رقبای بیمه‌گر روشن و شفاف باشد تا رقابت به معنای واقعی، به طور سالم شکل گیرد؛ 3) در هر بازاری که دولت تعرفه‌ها را تعیین کند، شرکت‌های قانون‌گریز به نقض آن تمایل نشان خواهند داد. زیرا از یک طرف نظارت کامل و همه‌جانبه بر اجرای تعرفه کاری سخت و پرهزینه است و از طرف دیگر در عمل شاهد شرایط و وضعیت متفاوتی خواهیم بود؛ 4) سوءاستفاده از عدم اطلاع بیمه‌گذار و نمایش صوری کاهش حق بیمۀ پیشنهادی خود؛ 5) دریافت رشوه توسط برخی از کارمندان شرکت؛ 6) عدم تشخیص درست ادعاهای خسارت دروغین که متأسفانه شرکت­های بیمه­ای در اکثریت موارد از لحاظ قانونی به ادعاهای مطرح‌شده نمی­توانند پاسخ دهند.

گروه دوم: 1) بارزترین نمونه، ایجاد تصادف‌های ساختگی برای دریافت خسارت‌های مالی و درمانی است. اجرای این تصادف‌های عمدی را معمولاً افراد خلافکار در مقابل دریافت پول برعهده می‌گیرند؛ 2) ارائۀ اطلاعات نادرست دربارۀ میزان استفاده از خودرو هنگام بیمۀ آن؛ 3) جابه‌جایی فرد دارای گواهینامۀ رانندگی با رانندۀ عامل حادثه که فاقد گواهینامۀ رانندگی است؛ 4) اعلام خلاف واقع به شرکت بیمه دربارۀ دزدیده شدن اتومبیل؛ 5) خریداری بیمه‌نامه‌های مضاعف توسط بیمه‌گذار به قصد کسب درآمد بادآورده (فرد همزمان از چند شرکت بیمه برای اتومبیل خود بیمه خریداری می‌کند)؛ 6) اعلام خلاف واقع به شرکت بیمه دربارۀ صدمه دیدن اتومبیل و اینکه در تصادف، رانندۀ مقصر فرار کرده است و اعلام وارد شدن صدمات بدنی به کسانی که هنگام تصادف داخل اتومبیل نبوده‌اند؛ 7) جعل یا قرار دادن کوپن­های بیمه در اختیار سودجویان؛ 8) با الحاق تاریخ و مخدوش کردن آن بیمه­نامه­ای را که مهلت آن منقضی شده، دارای اعتبار وانمود می‌کنند؛ 9) با عدم اعتراض به نظر کارشناس و مقصر جلوه دادن خود به عمد، موجبات اخذ وجه توسط زیان­دیدگان را از بیمه می‌کنند.

گروه سوم: نهادهای مرتبط با پرداخت خسارت، واحدهای زنجیرۀ بیمه مانند نیروی انتظامی، بیمارستان، شهرداری، وزارت راه و ترابری و غیره هستند. خوشبختانه، بیشتر دست‌اندرکاران این نهادها از سلامت اخلاقی و حرفه‌ای و صداقت لازم برخوردارند که نقطه قوت و مثبت این نهادها تلقی می‌شود. با این حال موارد زیر در برخی موارد ممکن است مشاهده شود: هنگام ترسیم کروکی صحنۀ تصادف، جای مقصر و خسارت‌دیده عوض شود یا تاریخ حادثه در کروکی جلو برده شود تا مقصر بتواند بیمه‌نامه خریداری کند؛ همچنین صدور نسخه‌های پزشکی با هزینه‌های غیرواقعی برای مجروحان تصادف.

بیمۀ بیکاری

ﮐﻼﻫﺒﺮداري و ﺗﻘﻠﺐ در اﺳﺘﻔﺎده از ﻣﺰاﯾﺎي بیمۀ ﺑﯿﮑﺎري ﺑﻪ روش‌های ﻣﺨﺘﻠﻒ ﺻﻮرت ﻣﯽﮔﯿﺮد که در جدول زیر ارائه شده است.

جدول 2- انواع تقلب در بیمۀ بیکاری بر اساس اهمیت موضوع

ﺑﻪ ﻃﻮر ﮐﻠﯽ، ﻣﺘﻘﺎﺿﯿﺎن ﺑﯿﻤﮥ ﺑﯿﮑﺎري در دو ﻣﻮﻗﻌﯿﺖ ﻣﺮﺗﮑﺐ ﺗﻘﻠﺐ ﻣﯽﺷﻮﻧﺪ: ﻣﻮرد اول ﺷﺮاﯾﻄﯽ اﺳﺖ ﮐﻪ در آن ﻓﺮد ﮐﺎﻣﻼً آﮔﺎﻫﺎﻧﻪ از ﻫﻤﺎن اﺑﺘﺪا ﺑﻪ ﻃﻮر ﺑﺮﻧﺎﻣﻪرﯾﺰي‌ﺷﺪه اﻗﺪام ﺑﻪ اﯾﺠﺎد ﺳﺎﺑﻘﻪ و ﭘﺮداﺧﺖ ﺣﻖ ﺑﯿﻤﻪ ﻣﯽﮐﻨﺪ و ﺳﭙﺲ ﺑﻪ ﻣﺤﺾ ﺣﺼﻮل ﺷﺮاﯾﻂ ﻣﻨﺎﺳﺐ ﻣﻮرد ﻧﻈﺮ، ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ ﺧﺮوج از ﺣﺎﻟﺖ اﺷﺘﻐﺎل و ﺗﻘﺎﺿﺎي ﻣﻘﺮري بیمۀ ﺑﯿﮑﺎري اﻗﺪام ﻣﯽﮐﻨﺪ. ﻣﻮرد دوم، ﺷﺮاﯾﻄﯽ اﺳﺖ ﮐﻪ در آن، ﻓﺮد ﺻﺮﻓﺎً ﺑﻪ دﻟﯿﻞ وﺟﻮد ﭘﺸﺘﻮانۀ بیمۀ ﺑﯿﮑﺎري، ﻧﺎآﮔﺎﻫﺎﻧﻪ دﺳﺖ ﺑﻪ اﻋﻤﺎﻟﯽ ﻣﯽزﻧﺪ ﮐﻪ ﻣﻮﺟﺒﺎت اﺧﺮاج ﻣﻮﺟﻪ ﺧﻮد را از ﺷﻐﻞ ﻣﻮرد ﻧﻈﺮ ﻓﺮاﻫﻢ ﻣﯽﮐﻨﺪ. وﺟﻮد ﺑﯿﻤﻪ و ﺗﻌﻬﺪ ﺑﻪ ﺟﺒﺮان ﻏﺮاﻣﺖ ﺑﺎﻋﺚ ﻣﯽﺷﻮد ﺑﯿﻤﻪﺷﺪﮔﺎن ریسک‌هایی را ﭘﺬﯾﺮش ﮐﻨﻨﺪ ﮐﻪ در ﺻﻮرت ﻋﺪم وﺟﻮد ﺑﯿﻤﻪ، از اﯾﻦ ریسک‌ها دوري ﻣﯽﺟﺴﺘﻨﺪ.

ﻣﻌﻤﻮﻻً ﻣﺴﺌﻮﻟﯿﺖ ﺑﺎزرﺳﯽ و ﺗﺸﺨﯿﺺ ادﻋﺎﻫﺎ و ﺗﻘﺎﺿﺎﻫﺎي ﻣﺘﻘﻠﺒﺎﻧﮥ ﺑﯿﻤﻪاي ﺑﺮ ﻋﻬﺪة اﻓﺮادي اﺳﺖ ﮐﻪ در اﻏﻠﺐ ﻣﻮارد ﮐﻢﺗﺠﺮﺑﻪ ﺑﻮده و آﻣﻮزش‌های ﺿﺮوري را در مورد ﮐﺸﻒ ﺗﻘﻠﺐ ﺳﭙﺮي ﻧﮑﺮده‌اﻧﺪ. از آﻧﺠﺎﯾﯽ ﮐﻪ روﻧﺪ ارزﯾﺎﺑﯽ ﺗﻌﻬﺪات ﻣﺎﻟﯽ اراﺋﻪ‌ﺷﺪه ﺗﻮﺳﻂ ﺳﺎزﻣﺎن‌های ﺑﯿﻤﻪﮔﺮ اﺟﺘﻤﺎﻋﯽ اﻏﻠﺐ ﺑﻪ ﺻﻮرت ﻣﻤﯿﺰي (ﺑﺎزرﺳﯽ) ﺑﻌﺪ از ﭘﺮداﺧﺖ ﺻﻮرت ﻣﯽﭘﺬﯾﺮد؛ بنابراین ﺑﺴﯿﺎري از ﺗﻘﺎﺿﺎﻫﺎي ﻣﺘﻘﻠﺒﺎﻧﻪ ﯾﺎ ﺷﻨﺎﺳﺎﯾﯽ ﻧﻤﯽﺷﻮﻧﺪ ﯾﺎ ﺑﺴﯿﺎر دﯾﺮﻫﻨﮕﺎم و ﻏﺎﻟﺒﺎً ﺑﺎ اﺗﻤﺎم ﮐﺎﻣﻞ دوره اﺳﺘﺤﻘﺎﻗﯽ ﻣﻘﺮري و ﭘﺲ از ﭘﺮداﺧﺖ ﻣﺒﺎﻟﻎ ﻗﺎﺑﻞ ﺗﻮﺟﻬﯽ در ﻗﺎﻟﺐ ﺗﻌﻬﺪات ﺑﯿﻤﻪاي و درﻣﺎﻧﯽ ﺑﻪ ﺑﯿﻤﻪﺷﺪه، ﺷﻨﺎﺳﺎﯾﯽ ﻣﯽﺷﻮﻧﺪ.

بیمۀ سلامت

80 درصد هزینۀ بهداشت و درمان مربوط به تصمیم پزشکان دربارۀ خدماتی است که بیماران نیاز دارند. دیدی که پزشکان از فعالیت خود به عنوان کسب و کار دارند، می‌تواند نقشی حیاتی در ارتکاب به تقلب یا سوءاستفاده ایفا کند. برای مثال، هزینۀ صدور صورت‌حساب می‌تواند انگیزۀ بزرگی برای پزشکانی باشد که خودشان را به عنوان یک فروشنده می‌بینند. پزشکان می‌توانند اقدامات غیرضروری برای افزایش هزینه‌ها انجام دهند. اگرچه این روش‌ها بر سابقۀ پزشکی بیمار اثر می‌گذارد و آن را تحریف می‌کند و ممکن است منجر به درمان اشتباه در آینده شود. از طرف دیگر، برخی پزشکان ممکن است در شرایط بیمار اغراق کنند یا درخواست آزمایش کنند که نشان دهد این دارو یا درمان برای بیمار ضروری است تا در به دست آوردن پوشش اضافه به آنها کمک کنند.

بیشتر دلایلی که یک صورت‌حساب در بیمه رد می‌شود، این است که شاخص‌های مشکوک دارد. در این شرایط، بیمه‌گر از ارائه‌کنندۀ خدمات سلامت یا بیمه‌شده می‌خواهد تا اطلاعات ارائه‌شده را تأیید کند. بنابراین، تعیین و طبقه‌بندی دقیق این پارامترها حیاتی است. انواع تقلب‌های شناخته‌شده در حوزۀ بیمۀ سلامت در جدول زیر آمده است و در ادامه به تشریح هر کدام از آنها خواهیم پرداخت.

جدول 3- انواع تقلب در حوزۀ بیمۀ سلامت

1- کدگذاری فعالیت‌ها زمانی رخ می‌دهد که ارائه‌کنندگان خدمات بهداشتی و درمانی از کدی استفاده می‌کنند که گران‌تر از خدمات بهداشت و درمان، تست‌ها یا آیتم‌هایی است که واقعاً برای بیمار انجام شده است. برای مثال، کد 99211 برای یک مشکل پزشکی ساده و یک ویزیت کوتاه است که 20 دلار هزینه دارد، در حالی ‌که کد 99215 نشان‌دهندۀ یک مشکل پیچیده و ویزیتی طولانی با هزینه 140 دلار است. از طرفی دیگر، بسیاری از پزشکان معتقدند که دقت در کدگذاری درست در صورت‌حساب به اندازۀ ویزیت بیمار زمان می‌برد و آن را بهانه‌ای برای عدم دقت و بروز اشتباه می‌دانند.

2- صدور مجدد صورت‌حساب که به صدور دوبارۀ صورت‌حساب برای یک فعالیت در یک زمان با تغییراتی کوچک گفته می‌شود مانند تاریخ که هم می‌تواند یک اشتباه ساده باشد، هم می‌تواند یک سوءاستفاده باشد. در هر صورت، ارزش بررسی مجدد و حذف را دارد.

3- تجزیه یک فعالیت ترکیبی با کد واحد به فعالیت‌های جزئی‌تر با چندین کد، روشی دیگر برای افزایش هزینه و به دست آوردن منفعت غیرمجاز است. درمان‌ها یا آزمایش‌هایی وجود دارند که شامل بیش از یک خدمت است؛ وقتی این خدمات با هم انجام شوند، تأمین‌کنندۀ خدمات بهداشتی و درمانی نیاز به استفاده از کدهای مشخصی دارد که دو خدمت یا بیشتر را گروه‌بندی کند؛ اگر تأمین‌کنندۀ خدمات بهداشتی و درمانی، از این کدهای صورت‌حساب مشخص، برای همۀ خدمات اختصاص‌یافته استفاده نکند و به صورت مجزا آنها را صورت‌حساب کند، ممکن است پولی بیشتر از خدماتی که واقعاً انجام داده دریافت کند. برای مثال، تست کامل خون شامل آزمایش‌های زیادی مانند اندازه‌گیریِ آنزیم‌ها و مواد معدنی مختلف است. زمانی که این آزمایش‌ها جداگانه صورت‌حساب شود، ممکن است نرخ پرداخت دو برابر شود.

4- ارائۀ صورت‌حساب برای مواردی که تحت پوشش بیمه نیست به جای موارد تحت پوشش نیز یکی از فعالیت‌های سوءاستفاده‌گرانه و دلیلی برای سندسازی است که مکرر دیده می‌شود. زیرا تأمین‌کنندگان خدمات بهداشتی و درمانی موظف هستند بهترین مراقبت ممکن را پیشنهاد دهند. بعضی اوقات ممکن است به دلیل سلامت بیمارشان، مواردی که تحت پوشش نیستند را به جای موارد تحت پوشش صورت‌حساب کنند. پزشکان اغلب قوانین بازپرداخت را دستکاری می‌کنند تا به بیماران‌شان کمک کنند تا برای خدمات ضروری در طرح درمان، پوشش لازم را بگیرند.

5- انجام خدماتی که برای رفاه بیمار ضروری نیست، به عنوان موارد غیرضروری از نظر پزشکی در نظر گرفته می‌شود. بیمه‌گر پوشش را فقط برای تشخیص و درمان خدمات قانونی، منطقی و ضروری از نظر پزشکی، فراهم می‌کند. صورت‌حساب‌ها یا صورت‌حساب‌های بیمه که شامل خدمات غیرضروری است ممکن است منجر به رد صورت‌حساب شود یا نیاز به تحقیق داشته باشد که بفهمیم آیا تقلب یا سوءاستفاده است یا خیر!

6- زمانی که یک طرح درمان که نیازمند شرایط پیش‌نیاز است برای بیماری به کار برده می‌شود که شرایط پیش‌نیاز را ندارد، یک نشانۀ قرمز می‌تواند رفتار متقلبانه یا سوءاستفاده‌گرانۀ بالقوه را نشان دهد. گذشته از شرایط پیش‌نیاز، یک عدم تطابق میان تشخیص و طرح درمان می‌تواند نشانۀ یک رفتار مشکوک باشد. برای مثال، تشخیصی که نیاز به داروی خاص برای بیمار ندارد، ممکن است نشان‌دهندۀ تقلب یا سوءاستفادۀ بالقوه باشد.

7- نسبت برخورد غیرمعمول با بیمار، پارامتر دیگری برای تخمین ریسک تقلب و سوءاستفاده است. برای مثال، معاینۀ تعداد بیش از حد بیماران از جانب پزشک (نشان‌دهندۀ مراقبت ضعیف پزشک از بیماران است) یا گزارش بیشتر از تعداد واقعی پزشکان استخدامی در بیمارستان از طرف بیمارستان­ها به نوعی تقلب محسوب می­شود.

8- ارجاع منفعت‌طلبانه، معرفی بیماران به پزشکی خاص یا ارائه‌دهندۀ خدمات بهداشتی و درمانی خاص است. برای مثال، اگر یک پزشک منفعت شخصی از یک کلینیک داشته باشد، نمی‌تواند هیچ بیماری را به آن کلینیک ارجاع دهد. در بعضی از کشورها از جمله آمریکا قانونی برای مقابله با این امر وجود دارد. در ایران اشتراک منافع پزشکان با داروخانه‌ها، آزمایشگاه‌ها و بیمارستان‌ها به تناسب قرارداد سازمان‌های بیمه‌گر ممکن است با جرایمی همراه باشد.

نتیجه­ گیری

ﻣﯿﺰان ﭘﻮل ﭘﺮداﺧﺖ‌ﺷﺪۀ ﻧﺎﺷﯽ از ﺗﻘﻠﺐﻫﺎ ﻣﺨﺎرج ﺷﺮﮐﺖﻫﺎي ﺑﯿﻤﻪ را اﻓﺰاﯾﺶداده و ﭘﺮ واﺿﺢ اﺳﺖ ﮐﻪ ﻣﻨﺎﺑﻊ آﻧﻬﺎ را ﮐﺎﻫﺶ ﻣﯽدﻫﺪ. در نتیجه ﺿﺮﯾﺐ ﺧﺴﺎرات، رﺷﺪ می‌کنند و ﺷﺮﮐﺖﻫﺎي ﺑﯿﻤﻪ وارد داﯾﺮۀ آﺷﻔﺘﻪاي ﻣﯽﺷﻮﻧﺪ. اﻓﺰاﯾﺶ ﺿﺮﯾﺐ ﺧﺴﺎرات ﺗﻮﺳﻂ اﻓﺰودن حق  بیمه ﺟﺒﺮان ﻣﯽﺷﻮد و ﻣﻨﺠﺮ ﺑﻪ ﮐﺎﻫﺶ علاقۀ ﻣﺸﺘﺮي ﺑﻪ ﻣﺤﺼﻮﻻت ﺷﺮﮐﺖﻫﺎ و ﺳﺒﺐ وﺧﺎﻣﺖ ﮐﯿﻔﯿﺖ مجموعۀ ﺑﯿﻤﻪ ﻣﯽﺷﻮد ﮐﻪ در نهایت سبب وﺧﺎﻣﺖ وﺿﻊ ﻣﺮدم، ﺟﺎﻣﻌﻪ و ﮐﺸﻮر ﺧﻮاﻫﺪ ﺷﺪ؛ زﯾﺮا ﯾﮑﯽ از ﻧﺸﺎﻧﻪﻫﺎي ﭘﯿﺸﺮﻓﺘﻪ ﺑﻮدن و رﻓﺎه ﮐﺸﻮر، وﺟﻮد ﺻﻨﻌﺖ بیمۀ ﻗﻮي و ﺣﻤﺎﯾﺖﺷﺪه است. ﺻﻨﻌﺖ ﺑﯿﻤﻪ در ﮐﺸﻮرﻫﺎي ﭘﯿﺸﺮﻓﺘﻪ ﭘﺎﯾﻪ و ﺑﻨﯿﺎد اﻗﺘﺼﺎد و ﻋﺎﻣﻞ ﭘﯿﺸﺮﻓﺖ اﻗﺘﺼﺎدي و همه‌جانبۀ آﻧﺎن است و ﺑﺎ ﺗﻮﺟﻪ ﺑﻪ ﺣﻤﺎﯾﺖﻫﺎي ﺑﯽدرﯾﻎ از اﯾﻦ ﺻﻨﻌﺖ، ﺑﻪ اﻫﻤﯿﺖ و ارزش واﻗﻌﯽ آن ﭘﯽ ﺑﺮده ﺷﺪه اﺳﺖ. در ﻧﺘﯿﺠﻪ ﺑﺎ ﻫﺮ ﻣﻮﺿﻮع و ﻣﺒﺤﺜﯽ ﮐﻪ ﻋﺎﻣﻞ ﺗﺰﻟﺰل و اﯾﺠﺎد ﺿﻌﻒ در اﯾﻦ ﺻﻨﻌﺖ شود، باید به صورت ﺑﺴﯿﺎر ﺟﺪي ﺑﺮﺧﻮرد شود. 

ﻫﻤﺎنﮔﻮﻧﻪ ﮐﻪ ﻣﺒﺮﻫﻦ اﺳﺖ، ﻣﺸﮑﻞ اﺻﻠﯽ ﮐﺸﻮر ﻣﺎ در ﺣﺎل ﺣﺎﺿﺮ ﺿﻌﻒ اﻗﺘﺼﺎدي اﺳﺖ ﮐﻪ ﮔﺮﯾﺒﺎن دوﻟﺖ و ﻣﺮدم را ﮔﺮﻓﺘﻪ اﺳﺖ؛ بنابراین ﻧﺠﺎت ﺻﻨﻌﺖ ﺑﯿﻤﻪ، ﻧﺠﺎت اﻗﺘﺼﺎد و ﻧﺠﺎت اﻗﺘﺼﺎد، ﻧﺠﺎت ﮐﺸﻮر و ﺟﺎﻣﻌﻪ از ﺑﺴﯿﺎري از ﻣﺴﺎﺋﻞ و ﻣﺸﮑﻼت ﻻﯾﻨﺤﻞ ﻓﻌﻠﯽ است. به‌رﻏﻢ اﻫﻤﯿﺖ اﯾﻦ ﺻﻨﻌﺖ ﺗﺎﮐﻨﻮن ﺑﻪ اﺳﺘﺜﻨﺎي ﻗﺎﻧﻮن ﺟﺪﯾﺪ ﺛﺎﻟﺚ، ﻫﯿﭻﮔﻮﻧﻪ ﻗﺎﻧﻮن و اﺣﮑﺎم ﺟﺰاﺋﯽ ﻣﺤﮑﻤﯽ برای ﺑﺮﺧﻮرد ﺑﺎ ﻣﺘﻘﻠﺒﺎن، اﻓﺮاد ﺳﻮدﺟﻮ و ﺑﻪ ﺗﻌﺒﯿﺮي روﺷﻦ ﺳﺎرﻗﺎن ﺻﻨﻌﺖ ﺑﯿﻤﻪ ﮐﻪ ﺑﻨﯿﺎن اﻗﺘﺼﺎد ﮐﺸﻮر است، وﺿﻊ نشده اﺳﺖ و ﺣﺘﯽ ﻣﺘﺄﺳﻔﺎﻧﻪ ﺷﺎﻫﺪ ﺑﺮﺧﯽ ﺑﺮﺧﻮرد و ﻗﻀﺎوتﻫﺎي ﺧﺼﻤﺎﻧﻪ و ﻏﯿﺮﻣﻨﺼﻔﺎﻧﻪ ﺑﺎ اﯾﻦ ﺻﻨﻌﺖ ﻣﻈﻠﻮم ﺑﻮده‌اﯾﻢ. اﯾﻦ ﺻﻨﻌﺖ از آن ﻣﺮدم و دوﻟﺖ و ﺟﺪاﯾﯽﻧﺎﭘﺬﯾﺮ از رﻓﺎه و آﺳﺎﯾﺶ ﺗﮏ‌ﺗﮏ ﻣﺮدم ﺟﺎﻣﻌﻪ است. ﭘﺲ ﺧﻮﺷﺒﺨﺘﯽ، رﻓﺎه، آراﻣﺶ و رﻓﻊ ﺑﺴﯿﺎري از ﻣﺸﮑﻼت ﻣﺎدي و روﺣﯽ ﺟﺎﻣﻌﻪ و ﮐﺸﻮر ﺑﺴﺘﻪ ﺑﻪ ﺻﻨﻌﺖ ﺑﯿﻤﻪ اﺳﺖ.